下の記事でご紹介した海外旅行の手続きにおいて、私が実際に作成・使用した航空会社向けの医師診断書サンプルを下記に掲載します！
航空会社によっては指定フォーマットがあるようなので、ご自身が利用される航空会社の規定を調べてくださいね！
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英文診断書（Medical Certificate）サンプル
MEDICAL CERTIFICATE
To Whom It May Concern,
This is to certify that the pregnant passenger listed below is under my medical care and is fit to travel by air.
[Passenger Information]
Passenger’s Name: [パスポートと同じ表記の氏名（例: HANAKO YAMADA）]
Date of Birth: [生年月日（例: DD / MM / YYYY）]
[Pregnancy Details]
Number of Weeks of Pregnancy: 23 weeks [および何日か] as of [診断書の発行日]
Estimated Date of Confinement (EDC): [出産予定日（例: DD / MM / YYYY）]
Type of Pregnancy: Single [単胎（双子などの場合は Multiple）]
[Medical Assessment]
I have examined the patient and confirmed that the pregnancy is progressing normally without any complications. The patient is physically fit to travel by air for international flights.
Date of Issue: [発行日（例: DD / MM / YYYY）]
Hospital/Clinic Name: [医療機関名]
Address: [病院の住所]
Phone Number: [病院の電話番号]
Physician’s Name: [医師の氏名（ブロック体）]
Physician’s Signature: [医師のサイン（自筆）]
英文診断書の日本語訳（参考用）
診断書（MEDICAL CERTIFICATE）
関係者各位
下記の妊婦は私の医療管理下にあり、航空機での旅行に適していることをここに証明いたします。
【乗客情報】
- 氏名: [パスポートと同じ表記の氏名]
- 生年月日: [生年月日]
【妊娠の詳細】
- 妊娠週数: [診断書の発行日]時点で、妊娠 23 週 [および何日か]
- 出産予定日: [出産予定日]
- 妊娠形態: 単胎（単角妊娠） [※双子などの場合は多胎]
【医学的評価】
患者を診察した結果、妊娠経過は順調であり、合併症などの異常は認められません。患者の身体状態は、国際線の航空機による旅行に耐えうる状態であることを証明します。
発行日: [発行日]
医療機関名: [病院・クリニック名]
住所: [病院の住所]
電話番号: [病院の電話番号]
医師氏名: [医師の氏名（活字体）]
医師署名: [医師のサイン（自筆）]
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